Psykose / Bipolar

Hvis situasjonen blir alvorlig, kan det bli nødvendig å bruke tvang for å hjelpe personen best mulig.

Bruk av tvang går ut over en persons frihet og selvstendighet og innebærer derfor mange etiske problemstillinger.

Å bli underlagt tvang oppleves ofte vanskelig for både pasienten selv og pårørende. Mange har behov for å snakke med behandleren sin om disse opplevelsene i etterkant.

Det er viktig å merke seg at mange som behandles for psykose- eller bipolar lidelse ikke behandles mot sin vilje, men får hjelp og behandling helt frivillig.

Bruk av tvang overfor personer med psykiske lidelser er bestemt i Psykisk helsevernloven (lovdata.no). Loven tar utgangspunkt i respekten for menneskeverdet og hvilke behov en person har. Nedenfor finner du noen av de sentrale reglene.

Alder og tvang

Før man fyller 16 år er det som oftest foreldrene som avgjør hva slags helsehjelp barnet skal få. Hvis barn under 16 år ikke vil ha behandling, kan foreldre eller barnevern bestemme at de likevel skal ha det. Barn har rett til å klage på dette (se nedenfor: «Kan man klage på bruk av tvang?»).

Fra 16 år bestemmer man selv om man vil ha behandling eller ikke. Ungdom over 16 år må forholde seg til de samme lovene som personer over 18 år (med noen få unntak, se nedenfor: «Bruk av tvangsmidler»).

Når er tvang nødvendig?

Det er ofte vanskelig å avgjøre om tvang er den beste løsningen for en person, det vil si å bestemme at en person må oppholde seg på en institusjon eller møte til behandling uten at han eller hun selv ønsker det.

For å sikre personens rettigheter, må han eller hun undersøkes av to leger. Den ene legen må jobbe utenfor den institusjonen der tvang eventuelt skal brukes. Dette gjør man for å sikre at vurderingene er uavhengige av hverandre. Som oftest skjer den første vurderingen på legens kontor, for eksempel på legevakten.

Hvis personen legges inn på en akuttpsykiatrisk avdeling etter den første undersøkelsen, vil en lege på akuttpsykiatrisk avdeling gjøre en ny, selvstendig vurdering. Legene vil undersøke både den psykiske, fysiske og sosiale tilstanden til personen. Dette er nødvendig for å vurdere om den psykiske tilstanden kan skyldes for eksempel bruk av rusmidler eller en fysisk sykdom.

I noen tilfeller vil ikke personen møte opp hos legen til en første undersøkelse, og det kan bli aktuelt med en tvungen legeundersøkelse. Da hender det at legen kommer hjem til personen.

Noen ganger er det behov for hjelp fra politi for at undersøkelser skal gjennomføres på en trygg måte for alle parter.

I undersøkelsen vurderer legene om det virkelig er nødvendig å bruke tvang, det vil si om hovedvilkåret og noen av tilleggsvilkårene for bruk av tvang er oppfylt, og om personen mangler samtykkekompetanse.

Hovedvilkåret

Hovedvilkåret for bruk av tvang er at personen må ha en alvorlig sinnslidelse. Med dette menes psykose/tilstander kjennetegnet ved lite sykdomsinnsikt, dårlig fungering i dagliglivet og realitetsbrist. I tillegg må et eller flere av tilleggsvilkårene være tilstede.

Tilleggsvilkår

• Tvang er nødvendig for å hindre at personen mister muligheten til å bli frisk eller vesentlig bedre.
• Tvang er nødvendig for at den psykiske tilstanden ikke skal bli vesentlig verre i løpet av kort tid.
• Tvang er nødvendig fordi personen er til fare for seg selv eller andre på grunn av sinnslidelsen.

Samtykkekompetanse

I utgangspunktet skal behandling i psykisk helsevern skje frivillig, det vil si at personen samtykker til behandlingen. For at det skal brukes tvang, må personen helt klart mangle samtykkekompetanse.

Manglende samtykkekompetanse betyr at man ikke har forutsetninger for å forstå behovet for behandling, kunne vurdere informasjon om ulike typer behandling eller forstå konsekvensene av å si «ja» eller «nei» til behandlingen.

Det kan være flere årsaker til manglende samtykkekompetanse, for eksempel psykisk eller fysisk forstyrrelse. Det er helsepersonell som har det faglige ansvaret for helsehjelpen som vurderer om en person har samtykkekompetanse eller ikke. Personer som etter en tids behandling igjen blir samtykkekompetente, kan avslutte behandlingen selv eller fortsette behandlingen frivillig. Unntak: Hvis det er fare for personens eget liv eller andre personers eget liv og helse, er det ikke et krav om manglende samtykkekompetanse for å bruke tvang.

Du kan lese mer om samtykkekompetanse på siden til Norsk Helseinformatikk og i Pasient- og brukerrettighetsloven, § 4-3 (Lovdata.no).

Frivillighet

Selv om alle vilkårene nevnt over er til stede, er hovedregelen at man først må prøve frivillig behandling. Bruk av tvang kan derfor bare skje hvis man først har forsøkt frivillig behandling uten å få det til. Unntaket fra regelen om frivillighet er at frivillig behandling er åpenbart formålsløst. Det vil si at det er helt klart at det ikke er noen vits å prøve frivillig behandling.

Rett til å uttale seg

Før det tas en avgjørelse om bruk av tvang har personen det gjelder og pårørende rett til å uttale seg om dette. De som vurderer bruk av tvang skal spesielt lytte til hva personen har å si om tidligere erfaringer med tvang.

Helhetsvurdering

Selv om alle vilkårene som er beskrevet over er til stede, kan tvang bare brukes hvis man har gjort en helhetsvurdering av personens situasjon og kommet til at tvang er den beste løsningen for personen. I en helhetsvurdering er det viktig at man tar hensyn til hvor belastende personen vil oppleve bruk av tvang.

Tvungen observasjon (§ 3-2)

Hvis man i legeundersøkelsene vurderer at det er mest sannsynlig (men ikke helt sikkert) at vilkårene beskrevet over er oppfylt, kan det bli bestemt at personen må til tvungen observasjon. Observasjon vil si at lege eller psykolog kartlegger personens symptomer og behov for behandling for å avgjøre om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er tilstede.

Tvungen observasjon kan vare i 10 dager. Hvis det er helt nødvendig, kan observasjonen forlenges i 10 dager til. I løpet av observasjonstiden må det avgjøres om personen skal overføres til frivillig behandling eller til tvungent psykisk helsevern.

Tvungent psykisk helsevern (§ 3-3)

Hvis man finner at alle vilkårene for tvang er til stede, vil det besluttes at personen må underlegges tvungent psykisk helsevern. Dette betyr at personen må møte til behandling på en institusjon, kan holdes tilbake på institusjon mot sin vilje og hentes med tvang om det er nødvendig (på folkemunne ofte kalt «tvangsbehandling»). Den ansvarlige legen eller psykologen vil videre bestemme hvor lenge dette skal vare.

Tvungent psykisk helsevern kan bare fortsette så lenge vilkårene for dette er tilstede. Vilkårene må derfor vurderes fortløpende, og legen eller psykologen må snakke med personen det gjelder minst hver 3. måned.

Når det ikke lenger er behov for tvang, må den avsluttes. Personen kan da fortsette frivillig i behandling hvis han eller hun har behov for det.

Loven sier at en person ikke kan overføres direkte fra frivillig behandling til tvungent psykisk helsevern. Begrunnelsen er at ingen skal være redd for å søke hjelp og behandling hvis de føler at de trenger det.

Hvis helsepersonell mener at en person som får frivillig behandling heller har behov for tvungent psykisk helsevern, må personen først skrives ut av den frivillige behandlingen. Personen har da lov til å forlate avdelingen.

Han eller hun kan senere komme tilbake eller bli hentet til en legeundersøkelse der tvungent psykisk helsevern kan bli bestemt.

Unntak: Forbudet mot direkte overføring fra frivillig til tvungen behandling gjelder ikke hvis det er nærliggende og alvorlig fare for personens eller andres liv og helse.

Hva innebærer tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern?

Både tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern kan foregå med og uten døgnopphold.

Med døgnopphold betyr at man er innlagt hele døgnet. Dette kan for eksempel være på en akuttpsykiatrisk avdeling. Tvang med døgnopphold vil si at man kan holdes tilbake mot sin vilje og bli hentet tilbake hvis man forlater institusjonen uten avtale. Det betyr ikke at man aldri kan bevege seg utenfor institusjonen. Mange som er innlagt til døgnopphold under tvang kan gå ut på tur og få permisjoner, for eksempel til å reise hjem. Dette vurderes fra person til person.

Uten døgnopphold vil si at man kan bo hjemme, men at man må møte til avtaler på en institusjon, som oftest en psykiatrisk poliklinikk. Tvungen observasjon innebærer at man må møte slik at en lege eller psykolog kan vurdere personens tilstand. Tvungent psykisk helsevern betyr at man da må møte til behandlingen. Hvis man ikke møter, kan man bli hentet mot sin vilje.

Tvungent psykisk helsevern betyr altså ikke nødvendigvis at man må ta medisiner mot sin vilje. Tvangsbehandling med medisiner krever et eget vedtak (se nedenfor: «Behandling med legemidler uten samtykke»).

Hvis man er underlagt tvungent psykisk helsevern, kan man overføres til annen institusjon med tvang. Dette kan for eksempel være overføring fra poliklinikk til døgnavdeling eller motsatt.

Behandling uten eget samtykke («Tvangsmedisinering») (§ 4-4)

Behandling uten samtykke kan gjelde forskjellig type behandling, men oftest er det snakk om behandling med medisiner (på folkemunne kalt «tvangsmedisinering»). Mange tar medisiner frivilling, også når de er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Noen personer vil imidlertid ikke ta medisiner selv om andre mener at de trenger det. Tvangsmedisinering betyr at en lege bestemmer at man må ta medisiner selv om man ikke ønsker det. Det kan være medisiner i tablettform eller i sprøyte.

Legen må spørre annet helsepersonell om råd før tvangsmedisinering bestemmes. Tvangsmedisinering kan bare gjennomføres hvis man først har forsøkt å få personen til å ta medisinen frivillig, eller hvis det er åpenbart formålsløst å prøve. Personen må først bli grundig undersøkt (som hovedregel observasjon i minst fem døgn), og behandlere må også vurdere om man kan tilby en alternativ behandling til medisiner.

Tvangsmedisinering kan bare besluttes hvis bruk av medisiner med stor sannsynlighet fører til at personen blir frisk, mye bedre eller unngår å bli mye dårligere. Tvangsbehandling med medisiner kan ikke gjennomføres hvis medisinen bare har liten effekt eller hvis den fører til sterkt belastende bivirkninger. Tvangsmedisinering kan også bare besluttes for personer som er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Vedtak om tvangsmedisinering kan vare i inntil tre måneder av gangen. Det er ikke lov å gjennomføre tvangsmedisinering hjemme hos noen hvis de ikke ønsker det.

Bruk av tvang under innleggelse på døgnavdeling

En person som er innlagt på døgnavdeling skal i størst mulig grad få bestemme over seg selv, så lenge dette ikke går utover behandlingen eller personens tilstand. Personen skal få være med å påvirke sin egen hverdag og få dyrke egne interesser. Han eller hun skal få delta i aktivitetstilbud og få anledning til å gå ut hver dag.

Noen ganger er det likevel nødvendig å begrense hva man kan gjøre inne på en døgnavdeling. Årsakene kan være personens tilstand, hensynet til andre pasienter, eller at det er nødvendig for behandlingen.

Tvang og begrensninger skal bare brukes hvis det er helt nødvendig. I tillegg skal effekten være så god at den oppveier ulempene ved å bruke tvang. Nedenfor finner du en oversikt over slike begrensninger.

Skjerming (§ 4-3)

Skjerming betyr at man må oppholde seg atskilt fra andre pasienter og fra annet personale som ikke er direkte involvert i behandlingen. Det betyr at man ikke spiser, ser på TV eller lignende sammen med de andre. Skjerming kan skje på personens eget rom på avdelingen. Noen avdelinger har også egen skjermingsenhet, som vil si egne rom litt unna resten av avdelingen. Skjerming innebærer at man får mest mulig ro og minst mulig inntrykk, som i perioder kan være til god hjelp. Skjerming kan vedtas for alle personer, ikke bare de som er underlagt tvang. Vedtaket kan vare i inntil 2 uker av gangen, men kan forlenges hvis nødvendig.

Begrensninger i kontakt med omverdenen (§ 4-5)

Når man er innlagt på en psykiatrisk avdeling, har man rett til å ha kontakt med andre mennesker utenfor avdelingen. Men av hensyn til pasienten selv eller andre personer, er det noen ganger nødvendig å begrense kontakten med andre. Dette gjelder bare for de som er underlagt tvungent psykisk helsevern. Det betyr at besøk, bruk av telefon og å sende og motta post kan begrenses i inntil 14 dager.

Man skal ha svært gode grunner for å gjøre dette, for eksempel for å unngå at pasienten får medikamenter, rusmidler, farlige gjenstander eller hjelp til å rømme. Man har likevel lov til å ha kontakt med noen hjelpepersoner, for eksempel advokat, prest, kontrollkommisjonen og fylkesmannen (se nedenfor).

Kroppsvisitasjon og undersøkelse av rom og eiendeler (§ 4-6)

For å unngå at noen tar med seg farlige gjenstander inn på en avdeling, kan personalet rutinemessig ransake personer når de legges inn eller når de har vært ute av avdelingen.

Hvis det er mistanke om at en person har eller forsøker å skaffe seg medikamenter, rusmidler, farlige gjenstander eller hjelp til å rømme, kan personalet på avdelingen undersøke personens rom og eiendeler. De kan også kroppsvisitere personen. Dette kan besluttes for alle personer, både de som er frivillig innlagt og de som er underlagt tvang.

Beslagleggelse (§ 4-7)

Hvis personalet finner medikamenter, rusmidler, farlige gjenstander eller rømningshjelpemidler, kan de fjerne og eventuelt tilintetgjøre dette.

Rusmiddeltest (§ 4 -7a)

Ved mistanke om at en person misbruker rusmidler kan det tas rusmiddeltest, for eksempel en urinprøve.

Dette skal bare gjøres hvis det er helt nødvendig for behandlingen.

Alle personer som behandles i psykiatriske avdelinger kan bli spurt om å godta dette. Hvis man er underlagt tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, kan det bli bestemt at personen må ta en rusmiddeltest mot sin vilje.

Bruk av tvangsmidler (§ 4-8)

Noen ganger er det nødvendig å bruke tvangsmidler på en døgnavdeling. Dette gjelder både de som er frivillig innlagt, og de om er innlagt på tvang. Situasjonen må være svært alvorlig før man bruker tvangsmidler.

De kan bare brukes hvis det er helt nødvendig for å hindre skade på personer eller stor skade på materielle ting. De kan også bare brukes hvis man har forsøkt andre mildere tiltak først uten at dette hjalp, eller hvis det er helt klart at mildere tiltak ikke vil være til hjelp.

Når det brukes tvangsmidler, må pasienten få tilsyn av personale hele tiden.

Her er en oversikt over tvangsmidler som er lov i Norge:

• Belter eller remmer og spesialklær som hindrer skade. Beltene kan festes rundt hender og føtter. De kan være løse slik at personen kan bevege seg rundt i et rom, eller de kan være festet til en seng.
• Isolering på et rom (inntil 2 timer om gangen).
• Bruk av korttidsvirkende av medisiner for å berolige eller bedøve. (Dette er forskjellig fra vedtak om tvangsmedisinering, som gis som behandling).
• Kortvarig fastholding.

For personer under 16 år er bruk av belter og isolering ikke lov.

Evaluering av skjerming og tvangsbruk

Etter avslutning av noen av tvangstiltakene skal det gjennomføres en evaluering. Dette gjelder etter skjerming som personen har motsatt seg, behandling uten samtykke, kroppsvisitasjon og undersøkelse av rom og eiendeler, rusmiddeltesting uten personens samtykke, og etter bruk av tvangsmidler. I evalueringssamtalen kan personen si noe om hvordan han eller hun opplevde å være utsatt for tvang. På denne måten kan man vurdere om tiltaket var det mest hensiktsmessige, om det burde vært gjennomført på en annen måte og om personen fikk nok informasjon på forhånd. Det skal tas hensyn til personens meninger hvis det blir behov for bruk av tvang en annen gang.

Kilder

Tore Roald Riedl & Wenche Dahl Elde. Psykisk helsevernloven med nøkkelkommentarer. Oslo: Cappelen Damm AS (2008)

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) – Lovdata

Juridisk avdeling, Oslo universitetssykehus