Felles for all behandling i helsevesenet er at det føres pasientjournal, enten elektronisk eller på papir. Dette gjelder både hos fastlege, på poliklinikk og på døgnavdelinger.
Pasientjournal
Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om deg som pasient og helsehjelpen. Hver gang du får helsehjelp, skal dette skrives i journalen.
På poliklinikk i psykisk helsevern vil det si at behandleren skriver noe om innholdet i hver time.
På en døgnavdeling vil behandleren også notere noe om behandlingen og innholdet i samtalene dere har. I tillegg vil miljøpersonalet skrive noe om hvordan du har hatt det og eventuelle tiltak etter hver vakt, det vil si etter dagvakt, kveldsvakt og nattevakt.
Når du avslutter et behandlingsforløp, for eksempel når du skrives ut fra en poliklinikk eller en døgnavdeling, vil behandleren skrive en epikrise. En epikrise er en oppsummering av journalopplysningen fra det aktuelle behandlingsforløpet. Epikrisen vil sendes til annet helsepersonell som trenger opplysningene for å gi forsvarlig oppfølging.
Du bør få anledning til å opplyse hvem epikrisen skal sendes til. Hvis det ikke opplyses om annet vil epikrisen sendes til den som henviste deg og til din fastlege.
Som pasient har du rett til innsyn i din egen journal. Opplysningene i journalen er underlagt taushetsplikt, og i utgangspunktet skal bare de som trenger opplysninger fra journalen i forbindelse med den aktuelle helsehjelpen ha tilgang til journalen din.
Helsepersonell som trenger tilgang til pasientjournalen for å kunne gi deg forsvarlig behandling har også tilgang hvis du ikke motsetter deg det.
Hvis du motsetter deg innsyn, må det vurderes om det er forsvarlig å gi deg helsehjelp uten tilgang til opplysningene.
Hvis du samtykker til det, skal dine nærmeste pårørende få innsyn i din pasientjournal. Pårørende skal også få tilgang til journalen din under spesielle forhold, for eksempel hvis du er bevisstløs.
Foreldre til barn under 16 år har i utgangspunktet rett til å få se barnets journal, men det finnes unntak fra dette.
Du kan også gi andre fullmakt til å få innsyn i din journal. Du har rett til innsyn i hvem som har sett på journalen din.
Her kan du lese mer om journal og innsyn i journal: Om pasientjournal – helsenorge.no